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第六节 噎膈

www.7689038.com 文章来源本站原创 点击数 更新时间2005-11-16 15:23:06

噎膈是由于食管干涩食管贲门狭窄所致的以咽下食物梗塞不顺甚则食物不能下咽到胃食人即吐为主要临床表现的一类病证噎即梗塞指吞咽食物时梗塞不顺膈即格拒指食管阻塞食物不能下咽到胃食人即吐噎属噎膈之轻证可以单独为病亦可为膈的前驱表现故临床统称为噎膈

本病发病年龄段?#32454;]?#22810;发于中老年男性目前尚属难治之证因此中老年人如出现原因不明的进食障碍时应及早就诊进行相关检查以明确诊断早期治疗

内经认为本病证与津液及情志有关如素问阴阳别论篇曰三阳结谓之膈?#34180;?#32032;问通评虚实论篇曰膈塞闭绝上下不通则暴忧之病?#30149;?#24182;指出本病病位在胃如灵枢四时气曰食饮不下膈塞不通邪在胃脘?#34180;?#22826;平圣惠?#20581;?#31532;五十卷认为寒温失宜食饮乖度或恚怒气逆思虑伤心致使阴阳不和胸膈否塞故名膈气?#30149;?/P>

景岳全书噎膈曰噎膈一证必以忧愁思虑积劳积郁或酒色过度损伤而成并指出少年少见此证而惟中衰耗伤者多有之对其病因进行了确切的描述关于其病机历代医家多有论述如医学心悟噎膈指出凡噎膈症不出胃脘干稿四字?#34180;?#20020;证指南医案噎膈反胃提出脘管窄隘

西医学中的食管癌贲门癌以及食管炎贲门痉挛食管憩室?#33268;?#24615;食管痉挛等疾病出现吞咽困难等噎膈表现时可参考本节辨证论治

病因病机

噎膈的病因主要为七情内伤饮食所伤年老肾虚脾胃肝肾功能失调等

1七情失调导致噎膈的七情因素中以忧思恼怒多见忧思伤脾则气结脾伤则水湿失运滋生痰浊痰气相搏恼怒伤肝则气郁气结气郁则津行不畅瘀血内停已结之气与后生之痰瘀交阻于食管贲门使食管不畅久则使食管贲门狭窄而成噎膈如医宗必读反胃噎塞说大抵气血亏损复因悲思忧恚则脾胃受伤血液渐耗郁气生痰痰则塞而不通气则上而不下妨碍道路饮食难进噎塞所由成?#30149;薄?#20020;证指南医案噎膈反胃谓噎膈之症必有瘀血顽痰逆气阻隔胃气

2饮食所伤嗜酒无度过食肥甘恣食辛?#20445;?#21161;湿生热酿成痰浊阻于食管贲门或津伤血燥失于濡润使食管于涩均可引起进食噎塞而成噎膈如医碥反胃噎膈说酒客多噎膈饮热酒者尤多以热伤津液咽管干涩食不得入?#30149;?#21448;如临证指南医案噎膈反胃谓酒湿厚味酿痰阻气遂令胃失下行为顺之旨脘窄不能纳物此外饮食过热食物粗糙发?#26775;?#26082;可损伤食管脉络又可损伤胃气气滞血瘀阻于食管贲门?#37096;?#25104;噎膈

3年老肾虚年老肾虚精血渐枯食管失养干涩枯槁发为此病如医贯噎膈曰惟男子年高者有之少无噎膈又如金匮?#24666;?#33160;噎反胃统论曰噎膈之病大都年逾五十者是津液枯槁者居多若阴损及阳命门火衰脾胃失于温煦脾胃阳虚运化无力痰瘀互结阻于食管?#37096;尚?#25104;噎膈

噎膈的病因以内伤饮食情志年老肾虚脏腑失调为主且三者之间常相互影响互为因果共同致病形成本虚标实的病理变化初起以邪实为主随着病情发?#26775;?#27668;结痰阻血瘀愈显食管贲门狭窄更甚邪实有加又因胃津亏耗进而损及肾阴以致精血虚衰虚者愈虚两种因素相合而成噎膈重证部分病人病情继续发?#26775;?#30001;阴损以致阳衰则肾之精气并耗脾之化源告竭终成不救噎膈的病位在食管属胃气所主与肝脾肾也有密切关系基本病机是脾胃肝肾功能失调导致津枯血燥气郁痰阻血瘀互结而致食管干涩食管贲门狭窄

临床表现

本病开?#32423;?#20026;噎久则渐发展成膈而噎膈并见进食困难的表现一般是初起为咽下饮食时胸膈部梗塞不顺有一种食物下行缓慢并停留在食管某一部位不动之感食毕则消失这?#25351;?#35273;常在情志不舒时发生此阶段食物尚可下咽只是进食固体食物时发生困难随着梗塞症状的日渐?#21448;أ?#36827;食流质类饮食亦发生困难以致不能进食或食后随即吐出吐出物为食物涎沫量不大甚者吐出物为赤豆汁样说明有出血本病常伴有疼痛其出现有早有?#24666;?#24320;始为进食时胸膈疼痛粗糙食物更明显?#29616;?#32773;可?#20013;?#30140;痛随着饮食渐废病邪日深正气凋残病人表现为消瘦乏力面容憔悴精神萎靡终致大肉尽脱形消骨立而危殆难医噎膈病中也有的始终以吞咽食物梗塞不顺为主要表现并无膈的病象

诊断

1咽下饮食梗塞不顺食物在食管内有停滞感甚则不能下咽到胃或食人即吐

2常伴有胃脘不适胸膈疼痛甚则形体消瘦肌肤?#29366;恚?#31934;神衰惫等症

3起病缓慢常表现为由噎至膈的病变过程常由饮食情志等因素诱发多发于中老年男性特别是在高发区

4食管胃的X线检查内窥镜及病理组织学检查食管脱落细胞检查以及Cr检查等有助于早期诊断

鉴别诊断

1反胃两者均有食人复出的症状因此需要鉴别反胃为胃之下口障碍幽门不放食停胃中多系阳虚有寒症状特点是饮食能顺利下口因人胃食停胃中经久复出朝食暮吐暮食朝吐宿谷不化食后或吐前胃脘?#21520;?#21520;后转舒吐出物量较多常伴胃脘疼痛噎膈为食管贲门狭窄贲门不纳症状特点是饮食咽下过程中梗塞不顺初起并无呕吐后期格拒时出现呕吐系饮食不下或食人即吐呕吐与进食时间关?#24471;?#20999;食停食管并未入胃吐出量较小多伴胸膈疼痛

2梅核气梅核气属郁病中的一种证?#20572;?#20027;要表现为自觉咽中如有物梗塞咯之不出咽之不下噎膈有时也伴有咽中梗塞不舒的症状故二者应进行鉴别梅核气虽有咽中梗塞感但此感觉多出现在情志不舒或注意力集中于咽部时进食顺利而无梗塞感多发于年轻女性噎膈的梗塞部位在食管梗塞出现在进食过程中多呈进行性?#21448;أ?#29978;则饮食不下或食人即吐多发于老年男?#28020;?/P>

辨证论治

辨证要点

辨标本虚实因忧思恼怒饮食所伤寒温失宜引起气滞?#21040;?#34880;瘀阻于食管食管狭窄所致者为实因热饮伤津房劳伤肾年老肾虚引起津枯血燥气虚阳微食管干涩所致者为虚症见胸膈胀痛刺痛?#21019;?#19981;移胸膈满闷泛吐痰涎者多实症见形体消瘦皮肤干枯舌红少津或面色苍白形寒气短面浮足肿者多虚新病多实或实多虚少久病多虚或虚实并重邪实为标正虚为本

治疗原则

依据噎膈的病机其治疗原则为理气开郁化痰消瘀滋阴养血润燥分清标本虚实而治初起以标实为主重在治标以理气开郁化痰消瘀为法可少佐滋阴养血润燥之品后期以正虚为主或虚实并重但治疗重在扶正以滋阴养血润燥或益气温阳为法?#37096;?#23569;佐理气开郁化痰消瘀之晶但治标?#24811;?#25252;津液不可过用辛散香燥之药治本应保护胃气不宜过用甘酸滋腻之晶存得一分津液留得一分胃气在噎膈的辨证论治过程中有着特殊重要的意义

分证论治

痰气交阻

症状进食梗阻脘膈痞满甚则疼痛情志舒畅则减轻精神抑郁则?#21448;أ?#22003;气呃逆呕吐痰涎口干咽燥大便艰涩舌质红苔薄腻脉?#19968;?/P>

治法开郁化痰润燥降气

方药启膈散

方中丹参郁金砂仁理气化?#21040;?#37057;沙参贝?#28014;?#33583;苓润燥化痰杵?#25151;?#21644;胃?#30340;?#21487;加瓜蒌半夏天南星以助化痰之力加麦冬玄参天花粉以增润燥之效若郁久化热心烦口苦者可加栀子黄连山豆根以清热若津伤便秘可加增液汤和白蜜以助生津润燥之力若胃失和降泛吐痰涎者?#24433;?#22799;陈皮旋?#19981;?#20197;和胃?#30340;?/P>

津亏热结

症状进食时梗涩而痛水饮可下食物难进食后复出胸背灼痛形体消瘦肌肤枯燥五心烦热口燥咽干渴欲饮冷大便干结舌红而干或有裂纹脉弦细数治法养阴生津泻热散结

方药沙参麦冬汤

方中沙参麦冬玉竹滋养津液桑叶天花粉养阴泄热扁豆甘草安中和胃可?#26377;?#21442;生地石斛以助养阴之力加栀子黄连黄芩以清肺胃之热若肠燥失润大便干结可加火麻仁瓜蒌仁何首乌润肠通便若腹中?#21520;?#22823;便不通胃肠热盛可用大黄甘草汤泻热存阴但应中病即?#26775;?#20197;免重伤津液若食管干涩口燥咽干可饮五汁安中饮以生津养胃

瘀血内结

症状进食梗阻胸膈疼痛食不得下甚则滴水难进食人即吐面色暗黑肌肤枯燥形体消瘦大便坚如羊屎或吐下物如赤豆汁或便血舌?#39318;?#26263;或舌红少津脉?#24178;?/P>

治法破结行瘀滋阴养血

方药通幽汤

方中桃仁红花活血化瘀破结行血用以为君药?#22351;惫?#29983;地熟地滋阴养血润燥槟榔下行而破气?#20572;?#21319;麻升清而降浊阴一升一降其气乃通噎膈得开可?#23588;?#39321;没药丹参赤芍三七三棱莪术破结行瘀加海藻昆?#32908;?#29916;蒌贝?#28014;?#29572;参化?#31561;?#22362;?#30001;?#21442;麦冬白?#32959;?#38452;养血若气滞血瘀胸膈胀痛者可用血府逐瘀汤若服药即吐难于下咽可先服玉枢丹可用烟?#32933;?#35813;药点燃吸人以开膈?#30340;?#20854;后再服汤剂

气虚阳微

症状进食梗阻不断?#21448;أ?#39278;食不下面色苍白精神衰?#26775;?#24418;寒气短面浮足肿泛吐清涎腹胀便溏舌淡苔白脉细弱

治法温补脾肾益气回阳

方药温脾用补气运脾汤温肾用右归丸

前方以人参黄芪白术茯苓甘草补脾益气砂仁陈皮半夏和胃?#30340;?#21487;?#26377;不?#20195;赭石?#30340;古?#21152;附子干姜温补脾阳若气阴两虚加石斛麦冬沙参以滋阴生津后方用附子肉桂鹿角胶杜仲菟丝子补肾助阳熟地山茱萸山药枸杞子?#24811;?#34917;肾滋阴若中气下陷少气?#35010;ԣ?#21487;用补中益气汤若脾虚血亏心悸气短可用十全大?#22266;?#21152;减

噎膈?#30103;?#32958;俱败阶段一般宜先进温脾益气之剂以救后天生化之源待能稍进饮食与药物再以暖脾温肾之方?#21171;?#24182;进或两方交替服用在此阶段如因阳竭于上而水谷不入阴竭于下而二便不通称为关格系开?#29616;?#26426;已废为阴阳离决的一种表现?#34987;?#26497;救治

转归预后

若只出现噎的表现病情多较轻而偏实预后良好若实转虚由噎至膈则病情?#29616;أ?#39044;后不良甚则脾肾衰败转为关格危及生命如临证指南医案噎膈反胃曰其已成者百无一治其未成者用消瘀去?#21040;?#27668;之药或可望其通利

预防与调摄

养成良好的饮食习惯保持愉快的心情为预防之要如进食不宜过快不吃过烫辛辣变质发霉食物忌饮烈性酒多吃新?#36866;?#33756;水果宜进食营养丰富的食物后期可进食牛奶羊奶肉汁蜂蜜藕汁梨汁等流质饮食树立战胜疾病的信心

结语

噎膈是以进食梗塞不顺甚则食物不能下咽到胃食人即吐为主要表现的一类病证噎膈属难治之病证一经发现应尽快结合西医学检查手段查明原因争取早期诊断早期治疗噎膈的病因主要为七情内伤饮食所伤年老肾虚脾胃肝肾功能失调等噎膈的病位在食管属胃气所主与肝脾肾也有密切关系基本病机是脾胃肝肾功能失调导致津枯血燥气郁痰阻血瘀互结而致食管干涩食管贲门狭窄辨证要点为辨标本虚实

治疗原则为理气开郁化痰消瘀滋阴养血润燥分清标本虚实而治初起以标实为主重在治标以理气开郁化痰消瘀为法可少佐滋阴养血润燥之晶后期以正虚为主或虚实并重治疗重在扶正以滋阴养血润燥益气温阳为法?#37096;?#23569;佐理气开郁化痰消瘀之晶保护胃气顾护津液在噎膈的辨证沦治过程中有着特殊重要的意义

[附]反胃

反胃系指饮食人胃之后幽门不放宿食停胃胃气上逆引起的以食后胃脘?#21520;?#26397;食暮吐暮食朝吐宿谷不化吐后转舒为临床特征的一种病证张仲景金匮要?#28020;?#21589;吐哕下利病脉证治中说趺阳脉浮而涩浮则为虚涩则伤脾脾伤则不磨朝食暮吐暮食朝吐宿谷不化名曰胃反?#34180;?#22826;平圣惠方第四十七卷则称之为反胃?#20445;?#21518;世也多以反胃名之本病多因饮食不?#20445;?#39269;饱不匀恣食生冷损伤脾阳?#25442;?#32032;体脾胃虚弱?#25442;?#24551;愁思虑损伤肝脾?#25442;?#25151;室劳倦损伤脾肾均可导致脾胃虚寒失其腐熟运化水谷之职饮食不化停滞胃中终至胃气上逆尽吐而出形成反胃正如景岳全书反胃云或以酷饮无度伤于酒湿?#25442;?#20197;纵食生冷败其真阳?#25442;?#22240;七情忧郁竭其中气总之无非内伤之甚致损胃气而然若反复呕吐致津气并虚?#31449;?#19981;愈则脾虚及肾导致肾阳亦虚命门火衰犹如釜底抽薪不能温脾以腐熟消化水谷则病情更为?#29616;ء?#25925;证?#20301;悴?#21453;胃说其为真火衰微不能腐熟水谷西医学中的幽门痉挛梗阻可参考反胃辨证论治

症状食后或吐前胃脘?#21520;?#26397;食暮吐暮食朝吐宿谷不化吐后转舒神疲乏力面色少华手足不温大便溏少舌淡苔白滑脉细缓无力多有胃脘久病病史

治法温中健脾降气和胃

方药丁香透膈散

方中人参白术炙甘草健脾益气丁香半夏木香香附降气和胃砂仁白豆蔻神曲麦芽醒脾化食若吐甚可?#26377;不?#20195;赭石?#30340;古?#33509;脾胃虚寒四肢不温者加附子干姜温运脾阳或用?#38454;永?#20013;汤加吴茱萸丁香温中?#30340;?#33509;面色觥白四肢不温腰膝酸?#24666;?#32958;阳不足者可用右归丸之类若呕吐清水痰涎胃中停饮较多者可加小半夏汤苓桂术甘汤等大便秘结者可?#30001;?#35768;大黄

文献摘要

景岳全书噎膈凡治噎膈之法当以脾肾为主盖脾主运化而脾之大络布于胸膈肾主津液而肾之气化主乎二阴故上焦之噎膈其责在脾下焦之闭结其责在肾治脾者宜从温养治肾者宜从滋润舍此二法他无捷径矣

医贯噎膈噎膈翻胃关格三者名各不同病源迥异治宜区别不可不辨?#30149;?#22094;膈者饥欲得食但噎塞迎逆于咽喉之间在胃口之上未曾人胃即带痰涎而出若一人胃下无不消化不复出矣惟男子年高者有之少无噎膈翻胃者饮食倍常尽入于胃矣朝食暮吐暮食朝吐或一两时而吐或积至一日一?#26775;?#33145;中胀闷不可忍而复吐原物酸臭不化此已人胃而反出故曰翻胃男女老少皆有之关格者粒米不欲食渴喜茶饮饮之少顷即出复求饮复吐饮之以药热药人口即出冷药过时而出大小便秘名曰关格关者下不得出也格者上不得人也惟女子多此症

金匮翼膈噎噎膈之病有虚有实实者或痰或血附着胃脘与气相搏翳膜外裹或复吐出膈气暂?#24666;?#26059;复如初虚者津枯不泽气少不充胃脘干瘪食涩不下虚者荣养实者疏沦不可不辨?#30149;?/P>

类证治裁噎膈反胃噎者咽下梗塞水饮可行食物难人由痰气阻于上?#30149;?#33160;者胃脘窄隘食下拒痛由血液之槁于中?#30149;?/P>

临证指南医案噎膈反胃气?#21534;?#32858;日拥清阳莫?#26775;?#33048;管窄隘不能食物噎膈斯至矣

现代研究

食管炎的临床研究

近年对食管炎论治的研究逐渐增多有辨证论治者有专方专药者有中西医结合者?#26082;?#24471;了一定的进展如陈氏将胃食管返流病分为脾胃虚寒证脾胃湿热证肝胃不和证胃阴不足证进行辨证论治胃食管返流病是由于胃十二指肠内容物返流至食管引起烧心恶心呕吐胸骨后胀痛?#30830;?#27969;症状或组织损坏约2乃病例可发生返流性食管炎本病的基本治疗原则是健脾益气疏肝理气和胃?#30340;?#21487;依不同证?#33073;?#26041;用药脾胃虚寒证方用四君子汤配吴茱萸汤脾胃湿热证方用甘?#26029;镜?#25110;薏?#23588;?#27748;肝胃不和证方用柴?#25945;?#26612;胡黄芩半夏党参苍术厚朴陈皮各10g生姜2片大枣2粒甘草6g或柴胡疏肝散胃阴不足证方用甘露饮天冬麦冬各10g生熟地枇杷叶各15g黄芩枳壳各10g石斛茵陈各15g甘草10g或益胃汤加减治之[中国中西医结合脾胃杂志199752112

黄氏等认为返流性食管炎主要病机为气湿痰热中阻胃失冲和自拟消炎护膜方治疗返流性食管炎30例并设对照组27例进行研究消炎护膜方由黄连滑石生甘草枳壳陈皮组成按16l22的比例共研?#25913;?#27599;服3g大枣10?#37117;浪?#19979;每日3?#21361;?周为1疗程对照组硫糖铝10g饭前嚼服每日3?#21361;?周为1疗程观察结果经过1疗程治疗后治疗组治愈8例267好转19例633无效3例100对照组治愈3例111好转15例556无效9例333经统计学处?#24666;P<001[上海中医药杂志1990134L

郝氏等采用医宗金鉴?#24223;?#26041;活命饮加减治疗返流性食管炎104例药用金银花皂角刺各30g?#24811;?2g陈皮赤芍天花粉各og贝?#28014;?#28825;穿山甲乳香没药甘草各6G并?#23454;?#21152;味结果治疗1-3周后78例痊愈疼痛灼热感消失1年以上不复发占7512例有效疼痛灼热感减轻或愈后1年内复发占11514例无效占135总有效率达865复发者5例仍按本法治疗4例获愈1例有效[浙江中医杂志19904155

王氏等对57例返流性食管炎患者分别采用中西医结合方法治疗组和西药治疗对照组从临床疗效控制复发?#22987;?#23545;下食管括?#25216;LES功能影响等方面进行了观察中西医结?#29616;?#30103;组西药口服?#27978;?#33042;胍每日3?#21361;?#27599;次02g夜间临睡前加服灭吐灵04g每日3?#21361;?#27599;次10rug餐后服中药用补中益气汤合四逆散加减柴胡10g升麻10g党参15g枳实10g白芍12g白术12g黄芪15g陈皮10g甘草6g?#24811;?0g茯苓12g每日1剂15天为一疗程西药治疗对照组只服?#27978;?#33042;?#28082;?#28781;吐灵?#26757;?#29992;?#32771;?#29992;药时间同治疗组结果治疗组有效率为100对照组有效率为92但无统计学差异而在控制复发率改善U踢功能?#21534;?#39640;其静止压等方面的疗效治疗组优于对照组P<001并认为中药可使功能低下的LES功能得以?#25351;?#20174;根本上防止返流的发生体现了治病求本的精神中西医结合可以标本同治弥补了部?#27835;?#33647;的不足?#25925;?#20102;中西医结?#29616;?#30103;返流性食管炎的广阔前景[中国中西医结合脾胃杂志19964280

沈氏等运用桔梗汤加味治疗放射性食管炎128例结果治疗12个疗程后治愈87例好转30例无效11例总有效率为914桔梗汤基本方桔梗10g生甘草20g临证具体运用时如痛剧者?#26377;?#21442;15g蚤休10G山豆根10g金银花10G射干10g咽下困难?#29616;?#32773;加瓜蒌皮18g浙贝母10g天门冬15g竹茹10g板蓝根15g每日1剂10天为1疗程[天津中医1996618

万氏等单用白及粉3-6g冲服或重用白及20-30g配伍山豆根69g金银花1530g花粉15-30g等清热解?#23613;?#20859;阴润燥之晶治疗放射性食道炎疗效满意[中医杂志1997384197]

?#38382;涎?#29992;白及15g白芍12g甘草12g灵仙12g为基础方随证加味治疗食道炎方法是每日1剂水煎2?#21361;?#23558;两次药液混合共取汁300ml分早晚两?#21361;?#21462;汁频服3剂为1个疗程一般1-3个疗程可使临床症状消失而痊愈[中医杂志1997384198

食管癌贲门癌的临床研究

王氏等应用南?#21069;?#22799;汤生南星生半?#27597;?0g瓜蒌20g黄药子旋?#19981;?#21508;log代赭石石打穿急性子各30g地龙蜈蚣各3g按辨证?#20013;?#36827;行加味治疗食管癌贲门癌梗阻36例在缓解梗阻方面取得了较好疗效辨证分为三?#20572;?#32925;气郁结痰气凝滞?#22270;?#26547;壳川栋子青皮陈皮橘叶橘核绿萼梅川朴八?#30053;?#33757;葜留行子贝?#28014;?#26708;梗山豆根竹茹藤梨根痰瘀凝结正虚邪实?#22270;?#33706;术威灵仙制马钱子?#27978;?#33756;干蟾皮炙鳖甲炙山甲鹤虱?#24811;?#40481;血藤丹参生黄芪西洋参脾肾阳虚痰湿壅盛?#22270;拥?#21442;白术?#30885;ߡ?#33583;苓生熟?#23588;ʡ?#30333;扁豆桂枝干姜仙灵脾菟丝子补骨脂陈皮姜半夏橘络鸡内金谷麦?#24247;取?#19968;般每日1剂分2-3次煎服结果有效31例总有效率为贴11[辽宁中医杂志1991127]


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